Осложнения после применения трансплантатов в хирургии носа
Пластическая хирургия. Осложнения после применения трансплантатов в хирургии носа. Специфическими осложнениями применения хрящевых аутотрансплантатов являются неправильное положение, смещение, скручивание, визуализация контуров и видимые неровности, пролиферация перихондрия, резорбция, инфекция, экструзия, деформация и атрофия мягких тканей. Перечисленные возможные осложнения прежде всего характерны для трансплантатов «внакладку». Опорные трансплантаты не контактируют непосредственно с кожей, и для них возможны резорбция, скручивание и неправильное положение. Кроме того, существуют известные ограничения пластического материала определенных донорских зон, особенно в случаях предшествующих травм, операций или заболеваний.
[[MORE]]
J. Sheen (1993) анализировал 20-летний опыт применения своих трансплантатов в виде «щита» для кончика носа. Наиболее частыми осложнениями в этой серии были смещения и нежелательная визуализация контуров. Изменение положения трансплантата приводило к целому ряду проблем. Латеропозиция вызывала асимметрию. Миграция кверху создавала эффект сверхпроекции кончика носа. Опущение трансплантата вызывало протрузию колумеллы. Внедрение трансплантатов слишком больших размеров может отрицательно сказываться на кровоснабжении области дольки носа.
Автор также особо подчеркивал необходимость тщательного соблюдения принципов асептики и антисептики при взятии, подготовке и внедрении хрящевого аутотрансплантата для того, чтобы свести к минимуму опасность хирургической инфекции. В результате усовершенствования приемов операции процент острой инфекции трансплантатов был сведен к нулю с 3 – 5%, а уровень хронической инфекции снизился с 15 – 18% до менее 1%.
Осложнения после применения трансплантатов в хирургии носа. Прямоугольные трансплантаты «внакладку» по G. Peck также могут смещаться, менять форму или даже частично рассасываться. Кроме того, весьма сложно предсказать в ходе операции достаточность проекции кончика носа после применения такого трансплантата. J. Sheen (1987) сообщал о 5 – 7% наблюдений резорбции трансплантатов в области спинки носа. Для предупреждения осложнений, описанных выше для трансплантатов «внакладку», рекомендовал избегать работать с ними аподактильно, часто промывать в физиологическом растворе поваренной соли и в растворах с антибиотиками широкого спектра действия.
Весьма специфичным представляется характерный щелкающий звук, появляющийся при улыбке и смехе у пациентов со стропилкой между медиальными ножками, которая при этом задевает за ость верхней челюсти. В этой связи рекомендуют жестко фиксировать основание стропилки или устанавливать трансплантат на 2 мм выше носовой ости.
D. Reiter с соавт. (1997) описали четыре наблюдения опухолевидной пролиферации аутотрансплантата. Авторы пришли к выводу, что перихондрий должен быть полностью удален с пересаживаемого хряща, а его механическая травма сведена к минимуму. Они выступили категорически против размягчения хряща, приготовленного для укрепления спинки носа. Другие исследователи, напротив, советовали сохранять перихондрий для обеспечения лучшего приживления трансплантата.
Операция ринопластики с взятием хряща перегородки носа как аутопластического материала является одной из основных причин перфорации перегородки. К этому может привести и избыточная тампонада носовых ходов с появлением ишемических расстройств со стороны слизистой. Считается, что перфорация перегородки возможна вследствие неупорядоченного ее прошивания и тугого сшивания сплинтов. В этой связи доступ к четырехугольному хрящу должен осуществляться субперихондрально с одной стороны. Как указывалось выше, необходимо производить тщательное восстановление всех разрывов слизистой с помощью тонкого шовного материала. В тех ситуациях, когда надрывы происходят с обеих сторон перегородки носа, хрящ между этими зонами следует оставлять, а не извлекать в целях пересадки. Ту сторону, где происходит надрыв, нужно тампонировать в первую очередь.
Для костных аутотрансплантатов в определенной мере характерны резорбция, серома или гематома скальпа, алопеция в донорской зоне на своде черепа. Возможны и внутричерепные осложнения, формирование внутримозговой гематомы. Кроме того, костные трансплантаты сложнее обрабатывать и фиксировать.
По причине чрезмерной визуализации контуров J. Н. Sheen (1993) был вынужден отказаться от применения костных трансплантатов из перпендикулярной пластинки решетчатой кости для формирования кончика носа.
Фасциальные аутотрансплантаты должны корригировать дефект с некоторым избытком (до 20%), поскольку со временем пересаженная фасция (чаще височная) склонна истончаться.
Известно, что хрящевые аллотрансплантаты склонны к деформациям, резорбции, их применение нередко связано с нагноением раны. В. М. Эзрохин и А. А. Никитин (1995) сообщили об использовании реберных аллохрящей у 362 пациентов. У 50 больных наблюдались деформации хряща, у 34 – воспаления, 26 трансплантатов рассосались. Процент резорбции аллогенных хрящевых мини-трансплантатов достигал 25%. Более того, информированные пациенты, как правило, не хотят, чтобы во время операции были использованы ткани от другого человека (от трупа) как по психологическим мотивам, так и из-за опасения передачи, например, ВИЧ-инфекции.
R. W. Н. Kridel и R. J. Konior (1993) оценили биологическую судьбу 306 костных аллотрансплантатов, стерилизованных облучением, 122 из которых были пересажены в область спинки носа при 40 первичных ринопластиках и 82 ревизионных операциях. Инфекционные осложнения вокруг трансплантатов встретились в 3 – 4% наблюдений, резорбция – также в 3 – 4% случаев. Скручивание имело место в 2,7% наблюдений. Общее количество осложнений достигало 10%.