Формирование лучевого лоскута предплечья
Удобно производить формирование лучевого лоскута предплечья под жгутом, наложенным на плечо. Вначале выполняют окаймляющий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по латеральному (лучевому) краю лоскута и продлевают его в проксимальном направлении по ходу лучевой артерии вдоль промежутка между лучевым сгибателем запястья и плечелучевой мышцей. Затем находят в подкожно-жировой клетчатке анатомически постоянную и достаточно крупную (диаметром от 2,5 до 4 мм) головную вену (v. серhalica), которую мобилизуют проксимально на протяжении 8 – 10 см. Эта вена гораздо крупнее комитантных вен, сопровождающих лучевую артерию, и может быть с успехом использована в дальнейшем для наложения микрососудистого анастомоза с веной реципиентной области.
[[MORE]]
Далее рассекают собственную фасцию предплечья вдоль линии кожного разреза, ее края подшивают к коже лоскута, а завязанные лигатуры используют в качестве держалок. Осторожно потягивая за эти держалки, кожно-фасциальный островок постепенно отделяют в подфасциальном слое от подлежащих тканей до упомянутой выше перегородки между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. В этой перегородке находят лучевой сосудистый пучок, который осторожно выделяют вместе с тканями лоскута, а затем перевязывают и пересекают на уровне дистального края формируемого тканевого комплекса. Затем производят отделение от подлежащих тканей медиальной (локтевой) части кожно-фасциального островка. Следует особо отметить, что при этом следует стараться оставлять тонкую прослойку паратенона над сухожилиями мышц передней группы предплечья для того, чтобы в конце операции была возможность пересадить на них расщепленный или полнослойный кожный аутотрансплантат.
Формирование лучевого лоскута предплечья завершают мобилизацией на необходимом протяжении (обычно около 10 см) его сосудистой ножки. При этом постепенно находят, коагулируют (или перевязывают) и пересекают все боковые веточки лучевого сосудистого пучка. Далее снимают жгут, оценивают адекватность кровоснабжения выделенного лоскута и кисти, выполняют тщательный гемостаз. Затем накладывают лигатуру на проксимальную часть лучевого сосудистого пучка и пересекают сосудистую ножку лоскута на выбранном уровне, превращая его в отдельный трансплантат. Донорский дефект на предплечье редко удается ушить в линию. Поэтому для его замещения обычно используют полнослойный или толстый расщепленный кожный аутотрансплантат.
Завершающий этап операции начинают переносом кожно-фасциального лоскута на стопу и его размещением в реципиентной области. Далее редкими швами подшивают края лоскута к кожной ране, фиксируя его в нужном положении. После этого выполняют основной микрохирургический этап операции. При этом вначале сшивают с использованием микрохирургической техники головную вену лоскута с одной из реципиентных вен. Затем накладывают артериальный микроанастомоз, соединяющий осевую лучевую артерию лоскута с выбранной реципиентной артерией стопы. При наличии второй подходящей по диаметру и расположению реципиентной вены анастомозируют ее с одной (более крупной) из комитантных лучевых вен.
Далее оценивают кровоток в лоскуте после его реваскуляризации посредством выполнения микрососудистых анастомозов. При уверенности в адекватности кровоснабжения пересаженного тканевого комплекса его окончательно размещают и фиксируют в области реконструкции. Затем обязательно проводят полноценное дренирование раны на стопе и подлоскутного пространства с целью предотвращения возможного сдавления гематомой питающих лоскут сосудов и профилактики гнойных осложнений. Иммобилизацию голени и стопы на оперированной нижней конечности осуществляют задней гипсовой лонгетной повязкой при сгибании стопы в голеностопном суставе до угла 90°. Реконструированной конечности придают возвышенное положение. Строгий постельный режим соблюдается на протяжении первой послеоперационной недели.