Хирургическое лечение язв при венозной недостаточности
Рассмотрим, как проводится хирургическое лечение язв при венозной недостаточности. Хирургическое лечение венозных язв прежде всего должно быть направлено на устранение венозной недостаточности. Это непременная составляющая успешного лечения. Выбор типа операции зависит от варианта клапанной недостаточности и проходимости глубоких и поверхностных вен нижних конечностей.
[[MORE]]
При несостоятельности клапанов подкожных вен и функциональной достаточности клапанов перфорантных вен достаточно выполнения операции Троянова или венэктомии с удалением вторично варикозно-расширенных подкожных вен на бедре и голени.
При несостоятельности перфорантных вен необходима субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону. Перевязка перфорантных вен в проекции язвы также показана при несостоятельности клапанов глубоких вен для разобщения систем глубоких и поверхностных вен и устранения вено-венозного сброса.
Необходимость субфасциальной перевязки вызвана тем, что, во-первых, поиск перфорантных вен в склерозированных и воспаленных подкожных тканях затруднен, во-вторых, эпифасциально расположенная перфорантная вена может разделяться на несколько коммуникантных вен, обнаружить и перевязать которые не всегда возможно. Поиск и перевязка перфорантной вены в субфасциальном пространстве у места слияния с глубокой веной оказываются более простыми и эффективными. Применение эндоскопической субфасциальной диссекции и клипирования перфорантных вен приводит к наименьшему количеству рецидивов хронической лимфовенозной недостаточности и, соответственно, к лучшему результату лечения хронических язв.
Хирургическое лечение язв при венозной недостаточности. Схема субфасциальной перевязки несостоятельных коммуникантных вен голени: 1 фасция, 2 – поверхностная вена, 3 – эпифасциальнан перевязка одной из нескольких коммуникантных вен сохраняет сброс по разветвленным перфорантпым венам, 4 – место эффективной перевязки перфорантный сброс ликвидирован, 5 – глубокая вена голени
Варианты хирургического вмешательства в области язвы: иссечение язвы с кожной пластикой или с замещением дефекта перемещенным мышечным либо кожно-фасциальным лоскутом. Эти операции могут выполняться как самостоятельные после операций на перфорантных венах и магистральных венозных стволах, так и в сочетании с ними.
Схема применения лоскута из длинного сгибателя пальцев стопы для замещения язвенных дефектов на передней поверхности голени. Лоскут получает кровоснабжение от мышечных ветвей задней большеберцовой артерии, иннервация от ветвей большеберцового нерва: А – разрез (указан пунктиром) от верхней трети голени на 1 – 2,5 см кзади от заднего кран большеберцовой кости до заднего края внутренней лодыжки (место отсечения лоскута указано стрелкой), при этом большая подкожная вена и n. saphenus остаются кпереди от разреза, Б – лоскут перемещен
В. Б. Сидоровым, К. П. Пшенисновым и В. К. Миначенко предложен способ пересадки свободного кожно-фасциального лоскута с предплечья с длинной венозной ножкой, содержащей полноценный клапанный аппарат (не менее 2 – 3 клапанов) при недостаточности венозного оттока в нижней конечности с наложением временной дистальной артерио-венозной фистулы между сосудами лоскута для предупреждения тромбоза микрососудистого венозного анастомоза. Артерио-венозная фистула устранялась после приживления пересаженного лоскута обычно на 7-е сутки.
Вариант использования лучевого лоскута с длинной венозной ножкой с полноценным клапанным аппаратом и периферическим артерио-венозным соустьем для замещения посттравматической трофической язвы на фоне посттромботической болезни : А – в дистальной части лоскута сформировано соустье между лучевой артерией и головной веной (5), Б – схема формирования анастомозов при пересадке лоскута на стопу: 1 – лучевой лоскут, 2 – лучевая артерия, 3 – вены, сопровождающие лучевую артерию, 4 – головная вена, 5 – артерио-венозное соустье, 6 – место слияния поверхностных и глубоких вен в локтевой ямке, 7 – соустье головной (4) и непораженной вен голени (8)
Результат пластического замещения посттравматической язвы на фоне постгромботической болезни нижней конечности с использованием лучевого лоскута на длинной венозной ножке с периферическим временным артерио-венозным соустьем. Наблюдение К. П. Пшениснова и В. Б. Сидорова