Ограничения по реконструкции при лицевом параличе
Пластическая хирургия. Ограничения по реконструкции при лицевом параличе. J. J. Conley и D. Baker рассмотрели некоторые ошибочные концепции и мифы в отношении реабилитации парализованного лица.
[[MORE]]
Идеальным представляется полное восстановление лицевых движений, которые автоматически повторяют весь спектр выражений человеческого лица. Достичь этой степени совершенства далеко не вполне реалистично, и большинство пациентов и хирургов получают удовлетворение от менее высоких результатов, нежели те, которые представляются идеальными.
Наиболее распространенным мифом является предположение, что операции могут восстановить непроизвольные движения лицевой мускулатуры. На самом деле с использованием трех базовых операций – с применением свободных ипсилатеральных лицевых нервных вставок, кроссоверов подъязычного нерва и с помощью перемещения жевательных мышц – можно достичь устранения проявлений или стигмат лицевого паралича в большинстве случаев. Однако в этом случае не может восстановиться способность к эмоциональным движениям лицевой мускулатуры. Другие операции и фундаментальные технологии с кросс-анастомозами лицевого нерва, пересадкой мышц с микрохирургическими анастомозами, миотомиями, миоэктомиями, Z-пластиками также не позволяют обеспечить абсолютно нормальных эмоциональных выражений лица.
Одним из наиболее весомых аргументов для использования проксимального конца ипсилатерального или контрлатерального нерва со свободными нервными трансплантатами является положение о том, что это позволяет восстановить непроизвольные лицевые движения. Этот миф не стоит пропагандировать слишком широко. Никто еще не описал пути передачи нервных импульсов или их проводник для непроизвольных движений лица. Чистое непроизвольное движение лицевой мускулатуры, ассоциированное с эмоциями человека, первично связано с областью лобных долей, но механизмы формирования этих движений до сих пор не ясны. Многие хирурги считают, что непроизвольные эмоциональные связи проходят через лицевые нервы, но топически это никогда не было установлено. В самом деле, эмоциональное выражение уходит за пределы физического понимания проблем. В реальных условиях никогда не происходит полное восстановление этих выражений независимо от хирургической техники реабилитации лица.
Движения, которые восстанавливаются вне зависимости от использованной техники, всегда представляются более слабыми, чем на здоровой стороне, и это связано с уменьшением количества аксонов, ядер и центральных связей на пораженной стороне. Движения, которые восстанавливаются, также представляются менее дифференцированными, более грубыми. Они нередко представляют конгломераты движений и часто ассоциируются с дискинезией. Когда пациент отвечает на чистые эмоции, то обычно реагирует именно здоровая сторона лица. Сохранение этого дисбаланса и разница в естественном эмоциональном ответе и являются клеймящим признаком лицевого паралича.
Ограничения по реконструкции при лицевом параличе. Движения, которые пациент может осуществлять после хирургической реабилитации лица, выполняются с определенным напряжением. Мышечная контракция управляется определенной концентрацией и в условиях предупреждения. Многие пациенты могут симулировать улыбку и другие выражения, свойственные человеческому лицу, но после достаточной тренировки и адаптации. Все фотографии пациентов после реанимации парализованного лица, указывают на то, что попытка улыбнуться осуществляется с определенным напряжением и является как бы натянутой перед фотокамерой. Видеофильмы, сделанные в движении, когда пациенты напрягают лицо и двигаются спонтанно с эмоциональным ответом, являются более точным методом оценки результатов хирургической реабилитации. И если даже эти результаты гораздо лучше, чем мы надеялись, миф о восстановлении спонтанных эмоциональных движений должен быть развенчан.
Поднятие вопроса о специфических нервных вставках по сшиванию определенных волокон внутри основного ствола лицевого нерва, основываясь на топографии, дает возможность надеяться на уменьшение степени массивных движений и дискинеза. В то же время нет полного согласия по региональной топографии лицевого нерва внутри височной кости. Все эксперименты на животных и исследования указывают на то, что внутри височной кости порции нерва моторные аксоны расположены диффузно.
Хирургические операции и заболевания, которые могут повлиять на нерв в области височной кости, свидетельствуют о том, что в целом возникают общие, а не региональные проявления слабости движения лицевой мускулатуры. Похожие патологические состояния, напротив, при повреждениях лицевого нерва вне пределов височной кости могут первыми вызывать именно региональные нарушения движений лицевой мускулатуры. Это может прогрессировать или сохранять местную распространенность в зависимости от конкретного случая. Вовлечение периферического разделения нерва влияет только на один участок иннервации. Вместе с тем, нереалистичным является предположение, что восстановление региональных и индивидуальных лицевых движений может быть достигнуто путем восстановления волокон лицевого нерва внутри височной кости. Рандомизированное положение аксонов внутри основного ствола приводит к нарушению хода регенерирующих аксонов с проявлением слабости, отсутствию дифференцировки движений и дискинезии.
Перечисленные мисконцепции представляются дериватами хирургической безнадежности или отчаяния и создают ложные подходы в отношении существующей реальности к реабилитации парализованного лица. В настоящее время нет реальной возможности восстановить натуральное спонтанное выражение лица, полную моторную функцию или превосходные синхронные движения какой бы то ни было операцией. Вместе с тем, пациент может использовать движения, которые возвращают функцию собственных мимических мышц или пересаженных мышц для того, чтобы имитировать эмоции. Это зависит от желания пациента, его упражнений и адаптации. Как известно, мотивированные пациенты с реалистичными ожиданиями представляются более довольными результатами операций по реанимации лица вне зависимости от причин паралича.