Формирование перегородки носа с помощью тыльного доступа
Пластическая хирургия. Формирование перегородки носа с помощью тыльного доступа. Тыльный доступ. Если есть показания и условия к тыльному доступу к перегородке носа (выраженные деформации перегородки, запланировано разобщение верхних латеральных и четырехугольного хряща, необходимость экстракорпорального формирования перегородки носа с реплантацией), то последовательность мобилизации мукоперихондрия будет следующей. Вначале мобилизуют поднадхрящничный слой из каудального доступа с области переднего септального угла. Затем разделение тканей ведут из тыльного доступа, начиная с ключевой зоны и продолжая в каудальном направлении. На рис. представлен вид зоны оперативного действия при тыльном доступе к перегородке носа. Преимущество такого доступа подтверждается возможностью обнажения структур без дополнительных внешних сил растяжения тканей, как это свойственно каудальному доступу при работе с носовым зеркалом или другими инструментами.
[[MORE]]
Формирование перегородки носа с помощью тыльного доступа. Вид хряща перегородки носа из тыльного доступа после мобилизации мукоперихондральных лоскутов
Как указывалось выше, в ряде клинических случаев возникают показания к полной мобилизации перегородки носа из каудального и тыльного доступов. Наиболее часто это могут быть редукционные операции с необходимостью радикального уменьшения носа, а также сложные деформации перегородки, обусловливающие необходимость ее экстракорпорального исправления с последующей реплантацией.
Для обеспечения такого доступа, особенно если требуется удаление избытков кожи преддверия носа, дополнительно проводят трансфикционный (проникающий) разрез с переходом в чресхрящевой разрез.
Вид четырехугольного хряща после соединения трансфикционного и чресхрящевого доступов при открытой ринопластике
После такой мобилизации мукоперихондрия зона оперативного действия на сагиттальном срезе выглядит так, как это показано на рис.
Мобилизация мукоперихондрия завершена
Следующим этапом по соответствующим показаниям производят резекцию каудального отдела перегородки носа. Удаление участка четырехугольного хряща, включающего передний и средний перегородочные углы, приводит к укорочению носа и ротации кончика носа кверху. Резекция дистального отдела перегородки от переднего до заднего угла обеспечит укорочение носа. Срубание передней верхней ости и укорочение перегородки от переднего до заднего перегородочного угла позволят уменьшить носо-губной угол и «удлинить» верхнюю губу.
Изменение носо-губного угла после резекции каудальной части четырехугольного хряща и передней верхней ости : А – резекция каудального отдела четырехугольною хряща, включая передний и средний перегородочный углы: укорачивает нос (а также цефалическая ротация кончика), обнажает ноздри, делает угол между колумеллой и верхней губой более тупым, не влияет на длину верхней губы, Б – резекция каудального отдела перегородки, включая средний и задний перегородочные углы: укорачивает нос (кончик движется в цефалическом направлении, угол между колумеллой и губой меняется параллельно линии резекции), поднимает колумеллу относительно ноздрей, удлиняет верхнюю губу, В – резекция передней верхней носовой части: удлиняет верхнюю губу, угол между верхней губой и колумеллой заостряется, втягивается основание колумеллы, может понизить проекцию кончика
Дальнейшие манипуляции на перегородке носа проводят только после резекции ее тыльного и каудального отделов. При необходимости удаления искривленной центральной части, а также для взятия хрящевых аутотрансплантатов от тыльного и каудального краев перегородки отмечают не менее 1 см и проводят сквозные разрезы, параллельные этим краям.
Затем, по показаниям, проводят формирование костного отдела перегородки носа, удаляя шипы и гребни, устраняя другие деформации.
В результате этой части операции опорой хрящевых структур носа остается L-образная рамка шириной не менее 10 мм, имеющая опору на передней верхней ости и премаксилле с одной стороны и в «ключевой зоне» – с другой стороны.
Этапы взятия трансплантата из перегородки носа : А – наметка будущих разрезов 1 см от тыльного и каудального краев хряща, Б – разрезы проведены, В – мобилизация центрального отдела перегородки
Формирование перегородки носа : А – использование перегородочного ножа для резекции центральной части перегородки, Б – оставлена L-образная рамка шириной 10 мм из тыльной и каудальной частей четырехугольного хряща
Использование носового зеркала и кусачек Blacksley для удаления гребня костной части перегородки
Любое сомнение в стабильности сочленений в названных участках должно быть разрешено наложением стабилизирующих швов. На стыке хрящей предпочтение следует отдавать 8-образному шву, который исключает перегибы в зоне сочленения.
Фиксация L-образной рамки перегородки носа к костям и передней верхней ости
Смещенная каудальная часть перегородки должна быть установлена на передней верхней ости и фиксирована здесь 8-образным швом
В случаях искривления перегородки прибегают к нанесению послабляющих насечек на вогнутую часть хряща. Это позволяет репонировать смещенный с премаксиллы участок при С-образных искривлениях. Искривление также можно устранить наложением стягивающих швов по Mustrade. При S-образных искривлениях перегородки бывает необходимо сочетание насечек на вогнутой стороне с клиновидными резекциями на выгнутой поверхности. Результат такой операции может быть закреплен шинированием зоны реконструкции с помощью хрящевого аутотрансплантата.
Изменение формы L-образной рамки перегородки носа после нанесения насечек
Реконструкция перегородки с пересечением хряща и наложением фиксирующих швов дает лучшие результаты пластики, чем только с помощью послабляющих насечек.
Горизонтальные швы по Mustrade для устранения девиации L-образной опоры перегородки носа
Для надежного выравнивания перегородки носа иссечение клиньев с выгнутой стороны хряща может потребовать нанесения насечек и шинирования трансплантатом с вогнутой стороны
После формирования костно-хрящевого остова перегородки носа производят фиксацию отслоенных мукоперихондральных и надкостничных лоскутов. Для этого пользуются нитями викрил-рапид 4/0 на прямой игле со сквозным прошиванием перегородки матрацными швами в последовательности, не нарушающей кровоснабжение слизистой выстилки носа.
Наложение сквозных матрацных швов для фиксации мукоперихондральных лоскутов с использованием байонетного иглодержателя из набора Пшениснова
Эти швы:
• способствуют гемостазу,
• фиксируют структуры в срединном положении,
• препятствуют образованию синехий,
• сохраняют проходимость дыхательных путей, не занимая того пространства, что силиконовые сплинты,
• добавляют опору реконструированным структурам перегородки носа,
• устраняют мертвое пространство между мукоперихондральными лоскутами,
• уменьшают отек слизистой.