Лечение свежих повреждений разгибателей в 1 зоне
Зона I. Лечение свежих повреждений разгибателей в 1 зоне.
[[MORE]]
Механизм повреждения, как правило, – это неожиданное силовое сгибание дистальной фаланги. Например, когда палец внезапно встречает препятствие при быстром движении. Такая травма может происходить во время ремонта в труднодоступном месте автомобиля и при расправлении простыни при застилании постели.
В общей статистике повреждение чаще встречается у мужчин в возрасте от 36 до 49 лет. Однако если брать возраст старше 50 лет, то здесь чаще травмы происходят у женщин. Преобладают подкожные разрывы на IV и V пальцах у мужчин и на III у женщин.
В некоторых случаях сухожилие отрывается с фрагментом кости дистальной фаланги. Причем J. R. Doyle (1993) предложил разделять отрывы с маленьким костным фрагментом от таковых с существенной частью эпифиза. По его мнению, первые следует отнести к группе отрывов сухожилий, а последние выделить в отдельный вид травм.
После повреждения сухожилия не происходит значительного расхождения его концов. По данным А. В. Dagum и J. L. Mahoney (1994), после пересечения сухожилия на уровне ДМФС его концы расходятся на 1,5 мм, и образуется дефицит разгибания в 30°. Во время сгибания ДМФС диастаз увеличивается на 0,5 мм на каждые 10° сгибания. При этом, если согнуть ПМФС после повреждения, то диастаз уменьшается на 0,8 мм.
Предложено классифицировать повреждение сухожилия разгибателя в I зоне на 4 типа.
1. Подкожный отрыв (возможно с небольшим костным фрагментом).
2. Открытое повреждение сухожилия.
3. Скальпированное повреждение в 1 зоне с дефектом сухожилия и кожи.
4. Отрыв сухожилия со значительным костным фрагментом:
• А – с эпифизиолизом дистальной фаланги,
• Б – гиперфлекция, костный фрагмент составляет от 20 до 50% суставной поверхности,
• В – гиперэкстензия, костный фрагмент, как правило, больше 50% суставной поверхности.
Повреждения 1-го типа встречаются чаще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьировать от ограничения в несколько градусов до дефицита в 75°. Как правило, деформация возникает сразу после травмы, но в некоторых случаях она формируется отсроченно, через несколько часов или даже дней. На I пальце такие повреждения встречаются существенно реже, чем на трехфаланговых пальцах.
При пересечении сухожилия (2-й тип) деформация возникает сразу. Зачастую рана проникает в сустав. Это следует учитывать при выполнении хирургической обработки.
Третий тип повреждений сопряжен обычно с дефектом не только сухожилия, но и тканей, его покрывающих. Сустав также может быть вскрыт.
Все повреждения 4-го типа, как правило, сопровождаются ладонным подвывихом дистальной фаланги из-за повреждения капсулы сустава и тяги глубокого сгибателя.
Задачей лечения повреждения сухожилия в 1 зоне является восстановление непрерывности сухожилия. При подкожном разрыве исторически применялись различные виды шва сухожилия, фиксация ДМФС спицей, иммобилизация всевозможными шинами и гипсовыми повязками.
По причине тонкости сухожилия разгибателя на уровне ДМФС добиться сколь-нибудь прочного шва, который позволял бы удерживать концы без постоянной внешней фиксации, не представляется возможным. Поэтому основным методом лечения сегодня является консервативный. Для фиксации используются различные виды шин. Наиболее распространены шины Stark.
Лечение свежих повреждений разгибателей в 1 зоне. Шипа Stark для фиксации ДМФС при подкожном разрыве разгибателя в 1 зоне
Шина накладывается на срок 6 недель. В течение этого времени ДМФС должен находиться в положении разгибания. При этом, если пациент снимает шину, он должен удерживать палец в положении разгибания. Если произошло сгибание ДМФС, то отсчет срока иммобилизации в 6 недель необходимо начать вновь с момента этого сгибания. По прошествии 6 недель шину снимают и разрешают движения в ДМФС. При этом в ночное время и при занятии активным спортом рекомендуется фиксировать палец шиной еще в течение 2 недель.
В некоторых случаях пациенты не могут носить шину. Например, по причине аллергии на материал, из которого она изготовлена, проблем с кожей на пальце или психологических особенностей. В этом случае рекомендуется трансартикулярная фиксация ДМФС в положении разгибания на 6 недель. Спицу помещают подкожно и удаляют через 6 недель.
При открытых повреждениях сухожилия в I зоне накладывают 8-образный шов: одной нитью сшивают кожу и сухожилие. Этот шов является удаляемым, что позволяет избежать оставления нитей в тонком слое тканей на тыле пальца. Поскольку прочность такого шва невелика, ДМФС рекомендуется фиксировать трансартикулярно спицей на 6 недель.
Траисоссальмый шов сухожилия к дистальной фаланге из тыльного доступа
Некоторые авторы предпочитают спице, введенной через сустав, шинирование по типу такового при подкожном разрыве. Но наличие раны на пальце, повязок и необходимости снятия шины значительно снижает эффективность шинирования в этом случае.
Лечение скальпированных травм на уровне ДМФС (3-й тип) состоит прежде всего в восстановлении кожного покрова над суставом. Зачастую образовавшиеся после этого рубцы и тугоподвижность сустава делают восстановление сухожилия бессмысленным. Когда же сохраняется молоткообразная деформация, выполняют пластику сухожилия или артродез ДМФС.
При 4А типе повреждения разгибателя в I зоне происходит эпифизиолиз дистальной фаланги. Поскольку сухожилие разгибателя прикрепляется к эпифизу, а сгибателя – к диафизу фаланги, часто происходит значительное смещение отломков. При этих повреждениях выполняют закрытую репозицию и фиксируют фалангу спицей на 3 – 4 недели в зависимости от возраста пациента.
При лечении повреждений типа 4В и 4С, проявляющихся отрывом части дистальной фаланги в результате сгибания или разгибания, выполняют стандартную фиксацию ДМФС в разгибании шиной. Если на контрольных рентгенограммах смещение не превышает 2 мм, следует продолжить иммобилизацию шиной. К оперативному лечению прибегают только при большем смещении отломков.
По мнению М. Wehbe и L. Schneider (1984), оперативное лечение не показано ни при каком типе отрывных переломов с сухожилием разгибателя от дистальной фаланги – достаточно шинировать ДМФС в разгибании в ранние сроки после травмы. Восстановление конгруэнтности сустава не оказывает существенного влияния на конечную функцию ДМФС. Со временем происходит ремоделирование суставной поверхности и восстанавливаются безболезненные движения.
Лечение свежих повреждений разгибателей в 1 зоне. Оперативное лечение показано только при наличии ладонного подвывиха дистальной фаланги. В этом случае выполняют из тыльного доступа открытую репозицию и трансоссальный шов костного фрагмента блокирующим швом или с использованием якорного фиксатора. Выполнение остеосинтеза винтами дистальной фаланги, даже при достаточно большом костном фрагменте, сопряжено с большим риском его раскалывания или выпадения винта из кости фаланги. При этом достичь жесткой фиксации отломков не представляется возможным – всегда требуется внешняя иммобилизация.
Редко встречающиеся повреждения разгибателя большого пальца в I зоне лечат аналогично таковым на трехфаланговых пальцах.